Quando l’artrosi colpisce il ginocchio in tutti e tre i suoi compartimenti articolari si impianta in genere una protesi totale. In questo articolo espongo un caso clinico in cui ho impiantato una tripla protesi monocompartimentale con il vantaggio di risparmiare il legamento crociato anteriore e posteriore. Si tratta di una procedura inconsueta ultraspecialistica che richiede una curva di apprendimento lunga e che può essere eseguita solo in casi molto specifici da chirurghi esperti in protesi parziali di ginocchio. Vediamo insieme.
L’artrosi del ginocchio
L’artrosi è una malattia degenerativa e progressiva delle articolazioni che colpisce duecentocinquanta milioni di persone in tutto il mondo. L’artrosi sintomatica del ginocchio (gonartrosi) colpisce fino al 10% degli uomini e il 13% delle donne di età superiore ai sessant’anni e, quando non risponde ai trattamenti conservativi e condiziona in maniera significativa la vita quotidiana, dev’essere gestita con un trattamento chirurgico. Poiché esistono casi di artrosi in fase iniziale che determinano una severa sintomatologia così come situazioni di artrosi avanzata che causano sintomi di lieve entità, a determinare quale sia il momento più giusto per l’intervento chirurgico è sempre la correlazione tra evidenza radiologica e sintomatologia percepita dal paziente.
Prima di arrivare all’impianto di protesi, esistono terapie conservative spesso molto utili negli stadi della malattia che vanno dal grado lieve a quello moderato. Tra le principali strategie di trattamento ricordo:
- fisioterapia (tramite l’esercizio terapeutico volto al rafforzamento del muscolo quadricipite e al miglioramento della mobilità articolare)
- farmaci antinfiammatori e antidolorifici
- infiltrazioni (di acido ialuronico, corticosteroidi o materiale biologico).
Le infiltrazioni di cortisone sono le più efficaci in termini di miglioramento della sintomatologia dolorosa ma causano, in cronico, notevoli danni ai tessuti e hanno molteplici effetti collaterali. Sono in genere sconsigliate tranne che in rari casi.
Dal punto di vista chirurgico l’artroscopia non è molto utilizzata in quanto i benefici sono limitati ai casi di pazienti con lesioni focali evidenti del menisco o della cartilagine. In casi quindi di artrosi diffusa e conclamata potrebbe anche essere controproducente portando ad un peggioramento del quadro artrosico soprattutto se associato ad una meniscopatia.
Il caso clinico
Di recente mi sono imbattuto in un caso piuttosto interessante sul quale ho pubblicato un case report, che è stato oggetto di una pubblicazione sulla rivista Healthcare, insieme ai miei colleghi dell’Istituto Ortopedico IRCCS Galeazzi-San Siro di Milano.
Si tratta di una donna di settant’anni che si è rivolta a me per un dolore al ginocchio resistente ai farmaci antinfiammatori non steroidei. Era una donna attiva, che nuotava e andava in bicicletta due volte alla settimana e negli anni precedenti si era sottoposta a iniezioni multiple di acido ialuronico ad alto peso molecolare e a iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) con una risposta poco significativa, dolore durante le attività quotidiane e impossibilità di praticare sport ricreativi.
L’esame clinico aveva evidenziato un ginocchio valgo con dolore tricompartimentale. Le radiografie avevano confermato il valgismo del ginocchio ed evidenziato artrosi grave sul compartimento laterale e femoro-rotuleo e moderata sul compartimento mediale. In base a queste evidenze era stato programmato per la paziente l’impianto di una doppia protesi monocompartimentale (laterale più femororotulea), ma durante l’intervento è stata scoperta una grave condropatia del condilo femorale mediale. A quel punto, visto che si trattava di una paziente attiva e sportiva con un legamento crociato anteriore (LCA) intatto ed efficiente, si è deciso di impiantare una protesi tri-monocompartimentale in Oxinium con un piatto tibiale in titanio (la scelta dell’impianto è dovuta ad allergia al nichel). È stata quindi aggiunta rispetto alla pianificazione preoperatoria un’altra protesi monocompartimentale sul compartimento mediale andando a rivestire tutti i compartimenti del ginocchio.
Di norma, quando sono coinvolti tutti e tre i compartimenti articolari, l’artrosi del ginocchio in fase terminale viene trattata con un’artroplastica totale del ginocchio. Questo comporta però il sacrificio dei legamenti crociati anteriore e posteriore con conseguente peggioramento della stabilità, della propriocezione e del naturale funzionamento dell’articolazione: il legamento crociato anteriore è infatti fondamentale per riprodurre la normale cinematica e biomeccanica articolare. Inoltre, rispetto alla protesi totale, questa tecnica consente un tempo di recupero più rapido, un maggiore risparmio di tessuto, un minor dolore post-operatorio e una minore perdita di sangue.
Conclusioni
Nel caso di questa paziente, la scelta che abbiamo compiuto in sala operatoria si è rivelata vincente: non sono state descritte complicazioni post-operatorie e il recupero della mobilità è stato rapido. Un anno dopo l’intervento, la paziente ha riferito un netto miglioramento del dolore e del range di movimento nonché della funzionalità articolare e le radiografie all’ultimo follow-up non mostravano segni di mobilizzazione e/o osteolisi. La paziente è tornata a praticare sport a bassa intensità.
Sono senz’altro necessari altri studi per valutare il reale impatto clinico di una protesi tricompartimentale impiantata in un unico intervento, anche in confronto alla protesi totale. Nel nostro caso però questa procedura ci ha permesso di ottenere un’importante conservazione dell’osso per future revisioni e un miglioramento della funzione articolare del ginocchio e della propriocezione grazie alla conservazione del LCA con netta riduzione del dolore e ritorno allo sport.
